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防范新冠疫情:中小学校学生及家庭成员活动轨迹统计表

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新华小学校学生及家庭成员活动轨迹统计表

日期

具体情况

学生姓名

家庭成员

 

 

 

 

 

 

4月26日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

4月27日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

4月28日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

4月29日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

4月30日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

5月1日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

5月2日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

5月3日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

5月4日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

5月5日

地点

 

 

 

 

 

 

身体状况

 

 

 

 

 

 

有无接触

 

 

 

 

 

 

填表说明:1.地点只需填写如渝北、北碚等; 2.有无接触是指与湖北或湖北返回人员接触。  3.家庭成员栏不够可增加。

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